El TDAH
en adultos se ve diferente. La mayoría de los criterios de
diagnóstico ignoran este hecho.
El TDAH
en adultos se ve y actúa de manera diferente al TDAH en niños, pero los
criterios de diagnóstico, desde los límites de edad hasta la expresión de los
síntomas, no se diferencian, lo que sacrifica la precisión de las evaluaciones.
Comprender los puntos débiles de los criterios de diagnóstico estándar, y cómo
tenerlos en cuenta en la evaluación y el tratamiento, requiere una comprensión
matizada de cómo se manifiesta el TDAH en los adultos.
La mayoría de las veces, este
último considera que los criterios del DSM-5 por sí mismos son demasiado
estrechos y limitados, incluso problemáticos, para evaluar con precisión los
síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en un adulto
(TDAH o TDA). Y tienen razón. Los criterios del DSM-5 para el TDAH, desde los
límites de edad arbitrarios hasta las descripciones de síntomas ambiguos, son
preocupantes porque no reflejan con precisión las experiencias observadas de
los individuos en esta población específica o la investigación aplicable. El
médico informado del TDAH sabe esto y utiliza el conocimiento clínico y de
investigación de primera mano para desarrollar estrategias de tratamiento y
manejo efectivas. Lo que plantea la pregunta: ¿el DSM-5 está ayudando o
perjudicando el diagnóstico preciso de TDAH en adultos?
TDAH en
adultos: problemas de diagnóstico y soluciones
Según el DSM-5, un diagnóstico de
TDAH en adultos está justificado, en parte, si:
- El individuo cumple cinco de los nueve síntomas enumerados de falta de
atención y / o cinco de los nueve síntomas enumerados de hiperactividad /
impulsividad
- Los síntomas estaban presentes antes de los 12 años
- Los síntomas son persistentes e interfieren significativamente con las
principales actividades de la vida y / o resultan en un sufrimiento
significativo
Problema: los síntomas del DSM no reflejan el TDAH en adultos
Los síntomas del TDAH enumerados
en el DSM se desarrollaron para niños. Podemos ver esto en la redacción de
ciertos síntomas, como "no puedo estar tranquilamente" o
"impulsado por un motor" en los elementos hiperactivos / impulsivos. Estas
frases no se traducen bien en la experiencia de los adultos. Pocos adultos con
TDAH usarían estos términos para describir su experiencia diaria con la
condición, dejando que los clínicos extrapolen estos elementos a la práctica
clínica con adultos.
Algunos síntomas del DSM-5
incluyen aclaraciones entre paréntesis destinadas a capturar las experiencias
de adolescentes y adultos. Estos cambios pueden haber llevado a un aumento en
los diagnósticos de TDAH, porque cuentan como síntomas adicionales incluso
cuando el síntoma de raíz que modifican no está respaldado. Pero el problema
persistente es que estas frases fueron esencialmente inventadas por los comités
del DSM-5. Se hizo poco o ningún esfuerzo para probar empíricamente su relación
con el TDAH, el síntoma raíz que aclaran y en la medida en que facilitan un
diagnóstico preciso. Además, no se ofreció ninguna orientación sobre si estas
frases deberían aclarar los síntomas existentes o tratarse como síntomas
"nuevos". Este es un problema importante.
Nuestra investigación reciente
encontró una correlación muy baja entre muchas de estas aclaraciones y sus
síntomas fundamentales en el DSM-5. En el comentario entre paréntesis sobre el
síntoma de falta de atención de una aparente distracción cuando se le habla,
por ejemplo, el síntoma en realidad parece estar tanto o más relacionado con la
ansiedad, lo que lo convierte en un mal síntoma del TDAH.
Puede que sea mejor que los clínicos
simplemente ignoren estos comentarios entre paréntesis por ahora y trabajen con
el paciente para comprender mejor los síntomas, que ciertamente pueden ser
reelaborados en ambos dominios.
Solución: ajuste el DSM de TDAH para adultos para reflejar la disfunción
ejecutiva
La lista del DSM-5 de síntomas
asociados con el TDAH, especialmente los que reflejan falta de atención, debe
cambiarse de nombre o ampliarse para los adultos. Una mejor forma de pensar y
detectar estos síntomas son los problemas con el funcionamiento ejecutivo (FE).
Estas funciones metacognitivas (autoconciencia, memoria de trabajo,
automotivación y más) nos permiten alcanzar nuestras metas. Con el TDAH, la
persistencia es deficiente por una variedad de razones arraigadas en la
disfunción ejecutiva:
- El individuo es ciego al tiempo; hay una falta de atención a los
eventos futuros y la preparación para ellos con el tiempo.
- Es menos probable que el individuo se resista a las distracciones
irrelevantes del objetivo.
- El individuo tiene problemas para volver a participar en la tarea
después de que su atención se ha desviado (indicativo de memoria de
trabajo deficiente)
Solución: ampliar el DSM del TDAH para adultos para incluir la
desinhibición
El DSM-5 enumera demasiados
síntomas de hiperactividad inespecíficos e inaplicables para los adultos. Prestar
más atención a las presentaciones transversales de impulsividad proporciona un
mejor método de evaluación:
- Desinhibición motora (hiperactividad): esto disminuye notablemente con la edad, de modo que en la edad
adulta se refleja en la inquietud del asiento y en sentimientos internos y
subjetivos de inquietud y necesidad de estar ocupado. La función motora
externa debe influir menos en la evaluación del adulto.
- Verbal: habla excesiva y falta de inhibición con los demás. En la edad
adulta, la impulsividad verbal se convierte en un síntoma destacado.
Los siguientes síntomas de
impulsividad no se establecen de manera abierta en los criterios del DSM-5,
pero son facetas importantes del TDAH en adultos:
- Impulsividad cognitiva: toma de decisiones impulsiva y mala
contemplación.
- Impulsividad motivacional: mayor descuento de recompensas futuras
(retrasadas): el individuo no puede generar la motivación para completar
una tarea si la recompensa es demasiado lejana. En su lugar, pueden optar
por una recompensa inmediata porque devalúan más abruptamente la
recompensa retrasada en función de su retraso que los adultos típicos.
- Impulsividad emocional: Absolutamente fundamental para el TDAH, este
ámbito se define como la expresión impulsiva de emociones crudas y la mala
autorregulación de las emociones fuertes. Existe una inmadurez en la
inhibición de la emoción que caracteriza al TDAH y lo separa de un
trastorno del estado de ánimo como el trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo (DMDD) o el trastorno bipolar.
Problema: la edad de inicio del TDAH se corrige arbitrariamente en DSM
El DSM-5 establece que varios
síntomas del TDAH deben presentarse antes de los 12 años para merecer un
diagnóstico. Pero la naturaleza no respeta un número como “12”: la aparición de
los síntomas del TDAH en la vida de las personas puede ocurrir en cualquier
momento. En la gran mayoría de los casos, los síntomas del TDAH se presentan
antes de los 18 o 21 años. Pero todavía hay un pequeño porcentaje (hasta un 10
por ciento) que se ajusta fuera de estos parámetros, o que incluso puede
desarrollar TDAH adquirido. Un atleta de deportes extremos, por ejemplo, que
sufrió muchos traumas en la cabeza, teóricamente puede desarrollar una forma de
TDAH secundaria a una lesión cerebral traumática (LCT).
Además, los padres de niños con
TDAH tienden a recordar de manera inexacta la edad de aparición de los
síntomas. La mayoría de los padres en realidad tienen un retraso de tres a
cinco años, mucho más tarde de lo que realmente se documenta en los gráficos, según
nuestra investigación. Los adultos cometen el mismo error al evaluar sus
propios síntomas. Por lo tanto, el criterio de edad de inicio es demasiado poco
confiable para nosotros en el diagnóstico.
Solución: Restar años y diferenciar por sexo
Los clínicos aún deben preguntar
al paciente sobre la edad de aparición, pero la edad no debe ser un eje para
los propósitos diagnósticos básicos. Una regla general es restar de tres a
cinco años de la edad proporcionada, ya que probablemente refleje un inicio más
preciso. Pero, en general, la edad de aparición debe ignorarse como criterio de
diagnóstico.
También es fundamental tener en
cuenta que el umbral de síntomas del DSM o el punto de corte para un
diagnóstico de TDAH se basó en ensayos de campo que incluyeron más niños que
niñas. Los clínicos deben tener en cuenta estas discrepancias mediante el uso
de escalas de calificación que tienen normas que son únicas para cada sexo. Esto
es especialmente cierto cuando se evalúa a niñas y mujeres. En cuanto al
requisito del umbral de cinco síntomas para el diagnóstico, la investigación ha
demostrado que cuatro síntomas, al menos para los adultos, son suficientes para
indicar la presencia de TDAH.
Problema: la definición de DSM de “deterioro” es subjetiva
¿Cuánto funcionamiento ineficaz
es suficiente para probar la presencia de TDAH? Si bien en el DSM-5 es
impreciso, los clínicos pueden determinar el verdadero deterioro observando los
dominios principales (salud, ocupación, educación, conducción, relaciones) y
evaluando si se han producido consecuencias adversas o negativas debido a los
comportamientos del TDAH. Estas consecuencias negativas pueden incluir pero no
se limitan a:
- Haber repetido algún curso
- Ser expulsado de la escuela
- Perder su licencia de conducir
- Dificultades con los ascensos laborales
- Problemas conyugales / de convivencia y violencia
- Paternidad deteriorada
- Lesiones accidentales
- Comportamiento sexual de riesgo
- Abuso de sustancias
El TDAH afecta negativamente la
autoconciencia, lo que puede hacer que las personas no informen sobre los
síntomas y los niveles de deterioro. Para contrarrestar esto, los autoinformes
deben ser corroborados por alguien que conozca bien al paciente. Estas cuentas
también deben cotejarse con registros documentados.
TDAH en
adultos: tratamiento
¿Por qué son importantes los
criterios del DSM-5 débiles o incompletos? El TDAH es uno de los trastornos
ambulatorios más perjudiciales. Si no se diagnostica ni se trata (o se
diagnostica y trata incorrectamente), el TDAH puede afectar la calidad de vida
y plantear problemas de salud importantes. El TDAH, sin embargo, sigue siendo
uno de los trastornos más tratables en psicología y psiquiatría.
Los componentes de un programa de
tratamiento óptimo para el TDAH deben incluir:
- Conciencia: el paciente debe comprender que el TDAH es un problema más amplio del
funcionamiento ejecutivo y que puede resultar muy perjudicial sin
tratamiento. El paciente debe "apropiarse" de su trastorno y
sentirse como una parte interesada comprometida en el plan de tratamiento.
- Medicamentos: el TDAH de moderado a severo
justifica absolutamente la medicación; este es el tratamiento más eficaz
disponible, sin excepción. Junto con la medicación, los clínicos deben
alentar a los pacientes a participar en la atención médica y dental preventiva,
dados los riesgos para la salud conocidos, el riesgo de mortalidad
temprana y la reducción de la esperanza de vida relacionada con el TDAH.
- Modificación de la conducta: la terapia
cognitivo-conductual (TCC) dirigida a los déficits de la función
ejecutiva, el entrenamiento y el entrenamiento de la atención plena (Mindfulness)
son solo algunas formas de cambiar las conductas para reducir el deterioro
del TDAH en adultos.
- Adaptaciones: Los cambios en el lugar de
trabajo, el hogar y / o el entorno educativo deben afectar los puntos
débiles del desempeño y la función ejecutiva. Esto significa
- externalizar el tiempo mediante el uso de relojes y temporizadores
analógicos
- descargar memoria poniendo información en notas
- Incrementar la automotivación buscando la responsabilidad externa.
También recomiendo que los
adultos aprendan y elijan ocupaciones favorables al TDAH. Por lo general, estas
profesiones permiten más movimiento físico, requieren menos períodos de
atención sostenida, son más flexibles, brindan retroalimentación y
responsabilidad más inmediatas, y aprovechan las fortalezas del individuo.
El contenido de este artículo se
derivó del seminario web de ADDitude Expert "Navegando las etapas de la
vida del TDAH: preocupaciones clave en el diagnóstico y tratamiento de adultos
con TDAH" por Russell Barkley, Ph.D.
