TDAH
y comorbilidad
Hipólito Macías
Dr. Psicología
Introducción
El Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más
frecuentes en niños, con una prevalencia en torno del 6,8 % de la población
menor de 18 años (PANDAH, 2013). Tiene una distribución variable por edad y
sexo, afectando más a niños en edad escolar que a adolescentes, y a niños y
adolescentes varones más que a niñas y chicas adolescentes (Polanzzyk et al.,
2007). Además, es uno de los motivos de consulta más frecuentes en psiquiatría
infantil y adolescente, y de fracaso escolar.
Los especialistas en TDAH admiten
que este trastorno presentado en forma “pura” es muy infrecuente y según los
estudios de investigación, el TDAH se muestra asociado a otros trastornos en un
66% de los casos. Nos referimos a ellos como trastornos comórbidos.
Las cifras de comorbilidad varían
según una serie de variables tendiendo estas a ser mayor en afectados
adolescentes, con TDAH combinado, con diagnóstico tardío y afectados que han
iniciado el tratamiento en edades más avanzadas. Las variables que aumentan la
probabilidad de comorbilidad pueden ser:
- Del afectado: diagnóstico en edad avanzada, bajo cociente intelectual (CI), escaso nivel cultural y educativo, trastornos específicos del aprendizaje, como trastorno en la lecto-escritura y matemáticas.
- Del TDAH: subtipo combinado, inicio precoz, grave, de larga evolución, con síntomas agresivos.
- Presencia de antecedentes familiares de TDAH, trastorno bipolar y depresión.
En los casos de existencia de comorbilidad
no siempre queda claro cuál de los trastornos asociados es primario. La
comorbilidad puede ser “concurrente” (el afectado cumple criterios de dos o más trastornos en
el momento de evaluación), o “sucesiva” (el afectado cumple criterios de TDAH en un momento de
su vida y cuando estos síntomas mejoran o se resuelven, desarrolla un nuevo
trastorno) (Angold, 1999).
Si el profesional especialista en
TDAH establece que un trastorno comórbido es secundario al TDAH, sugiere que el
tratamiento del TDAH debería ir primero, ya que probablemente solucionaría el
segundo. Sin embargo, en la práctica clínica esto no siempre es factible, y a
veces tenemos que tratar ambos trastornos a la vez, o incluso tratar el
trastorno comórbido primero para estabilizarlo y entonces empezar a tratar el
TDAH (según las consecuencias que haya tenido cada trastorno en el afectado)
(Pliszka, 2009).
Como sabemos, la genética juega un
papel fundamental en la etiología del TDAH, suponiendo el 80% de la varianza
de los rasgos del trastorno. La comorbilidad del TDAH también está influenciada
por la genética. Así los familiares de niños con TDAH no sólo tienen tasas más
elevadas de TDAH, sino también de otros trastornos psiquiátricos. También
existe una “cosegregación” genética del TDAH y otros trastornos, por ejemplo:
los familiares de niños con TDAH simple no tienen tasas más altas de Trastorno
de Conducta (TC), pero los familiares de los niños con TDAH más TC sí tienen
mayor tasa de TC. Los antecedentes familiares, por tanto, son muy importantes,
aunque no determinantes, y pueden ayudar a diagnosticar la comorbilidad en el afectado
(Pliszka, 2009).
En las siguientes figuras (1, 2 y
3) podemos apreciar la evolución de los trastornos comórbidos con el TDAH en
función de las etapas evolutivas de los afectados.
Figura 1.- Comorbilidad del TDAH
en la infancia
Figura 2.- Comorbilidad del TDAH
en la adolescencia
Figura 3.- Comorbilidad del TDAH
en la adultez
Observando las anteriores figuras,
podemos destacar como dato muy significativo que a mayor edad menor es el
porcentaje de casos de TDAH puro. Así mismo hemos de notar que los trastornos
disruptivos se van convirtiendo en trastornos de la personalidad.
El hecho de que un afectado
presente trastornos comórbidos dificulta el diagnóstico, así como el
tratamiento y pronóstico del mismo. Tampoco debemos olvidar que el problema de
la comorbilidad es que tanto el TDAH como la mayoría de los trastornos a los
que se asocia no son entidades discretas, sino que se trata de dimensiones
conductuales que se distribuyen según un modelo continuo. El trastorno no
representa otra cosa que el extremo de dicho continuo. Es decir, que cualquiera
de las manifestaciones del TDAH puede presentarse en cualquier individuo en
mayor o menor grado. ¿Quién no es un poco despistado, impulsivo o inquieto?; y,
¿Es el despiste, la impulsividad o la inquietud de cualquier individuo de
naturaleza distinta a la de los niños con TDAH?
En algunos casos la comorbilidad
es una complicación del TDAH no tratado de manera adecuada. Por eso es
importante resaltar que el diagnóstico y tratamiento precoz disminuye el riesgo
de aparición de trastornos asociados (Pliszka, 2003; Levy, 2005).
Comparado con la población
general, el riesgo relativo de presentar trastornos psiquiátricos es más alto
en los afectados con TDAH. La figura 4 representa el riesgo relativo (es decir,
por cuánto se multiplica su riesgo) de presentar otros trastornos en los
afectados con TDAH. Como se puede ver, en los afectados por TDAH, comparado con
población general, el riesgo de presentar un TC es casi 10 veces mayor, 4 veces
mayor en el caso de Trastorno del Humor y Uso de Sustancias, y casi 3 veces
mayor en caso de Trastorno de Ansiedad (Yoshimasu, 2012).
Figura 4. Riesgo relativo de trastornos
psiquiátricos en TDAH vs población general (Yoshimasu 2012)
TND=Trastorno negativista desafiante;
TC=Trastorno de conducta
Figura 5. Porcentaje de uno o varios trastornos
comórbidos en afectados con TDAH.
TDAH+N (N hace referencia al número de trastornos
comórbidos con TDAH).
La presencia de comorbilidad en el
TDAH se utiliza como un índice de gravedad de la psicopatología, ya que la
alteración del funcionamiento suele ir aumentando con cada diagnóstico
comórbido (Kovacs, 1998).
Con la información del cuadro
clínico global, el especialista debe hacer un diagnóstico diferencial y decidir
si el evaluado tiene TDAH u otro trastorno, o si tiene TDAH y además uno o
varios trastornos comórbidos asociados.
Por ejemplo, un chico puede
cumplir todos los criterios de TDAH y presentar algún síntoma de depresión
(irritabilidad, labilidad emocional) que no cumplen los criterios diagnósticos
de depresión, con lo que diagnosticaríamos TDAH e interpretaríamos que los
síntomas disfóricos podrían ser secundarios al TDAH (desmoralización) enfocando
el tratamiento al propio TDAH. Otro chico puede tener algún síntoma aislado de
inatención, hiperactividad e impulsividad, y cumplir criterios completos de
depresión. En ese caso interpretaríamos la falta de concentración secundaria a
su trastorno del humor y diagnosticaríamos y trataríamos únicamente la
depresión. Y un tercer chico puede cumplir criterios completos de TDAH y de
depresión, que están repercutiendo negativamente en su vida, y trataríamos
ambos trastornos simultáneamente.
En caso de comorbilidad, el
tratamiento es también multifocal y multidisciplinar combinando los
tratamientos psicológicos y psicosociales con los tratamientos farmacológicos (en
la medida en que se consideren necesarios).
Aquí nos centraremos más en los
afectados más jóvenes por lo que en la Tabla 1 presentamos las posibles
comorbilidades psiquiátricas que se presentan en niños y adolescentes con TDAH.
Tabla 1. Comorbilidades. Trastornos asociados al TDAH
1. Trastornos disruptivos
(Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno de Conducta).
2. Trastornos
de Ansiedad, Trastorno Obsesivo Compulsivo.
3. Trastornos
del humor (Trastorno Depresivo y Trastorno Bipolar).
4. Trastornos
del Aprendizaje.
5. Trastornos
por tics/Síndrome Gilles de la Tourette.
6. Trastornos
del Espectro Autista (TEA).
7. Trastorno
por abuso de sustancias.
8. Trastornos
del Sueño.
9. Trastorno
del Desarrollo de la Coordinación.
10. Otros
temas relacionados
a) Discapacidad
Intelectual (CI < 70).
b)
Disfunción familiar.
|
1. Trastornos disruptivos
El TND y el TC son en conjunto las
comorbilidades más frecuentemente asociadas al TDAH. En el estudio MTA el 40%
de niños TDAH cumplen criterios de TND y el 14.3% de TC (MTA, 1999). En otros
estudios la prevalencia de TND con o sin TC oscila entre el 45-84% con una
media de 55% (Barkley, 2006). Algunos autores sugieren que el TND es un
diagnóstico “puerta de entrada” a otros trastornos psiquiátricos (Pliszka,
2009).
Queremos resaltar que en relación
a los trastornos de comportamiento hay dos errores frecuentes: 1. considerar
que todo niño con explosiones temperamentales tiene un trastorno del humor, y
2. considerar que las explosiones temperamentales no son importantes, sino una
mera “llamada de atención”, que requieren nada más que un establecimiento
correcto de límites. El primer error nos puede conducir a un exceso de
prescripción farmacológica, pero el segundo a dejar al niño sin el tratamiento
que necesita.
La causa de los trastornos del
comportamiento tiene parte ambiental, pero también parte biológica. Numerosos
estudios científicos sugieren que los afectados con
trastorno del comportamiento presentan una alteración cerebral subyacente. Por
lo tanto, lejos de ser fruto de la intención de fastidiar o un capricho del
niño o adolescente, los TND/TC son enfermedades psiquiátricas que se deben
diagnosticar y tratar cuanto antes.
Otro aspecto a tener
en cuenta es que a veces los padres de niños con TDAH y TND/TC presentan más
psicopatología (comparado con los padres de niños con TDAH simple): problemas
antisociales, depresión o ansiedad (Pfiffner, 2005), lo que a su vez influye en
el funcionamiento familiar.
a. Trastorno
Negativista Desafiante (TND)
El TND se caracteriza
por un patrón constante, durante al menos seis meses, de enfados explosivos,
hostilidad, resentimiento y desafío a las figuras de autoridad adultas y
constituye el trastorno comórbido más frecuente en el TDAH. Es entre 2 y 3
veces más frecuente en el sexo masculino. Tiene características diferenciales
claras con el TDAH:
TND
|
TDAH
|
•
Ocurre en
infancia/adolescencia temprana.
•
Obstinado,
negativista, provocador.
•
Enfados explosivos,
pataletas, riñas frecuentes con adultos.
•
Discute y desafía
activamente normas e intenta incumplirlas.
•
Mantiene este
comportamiento, aunque sea en su propio perjuicio (prefiere salir perdiendo a
ceder).
•
Molesta
intencionadamente a los demás.
•
Culpa a los demás de
sus errores, muy sensible a comentarios y críticas de los otros.
•
Muy resentido y
vengativo.
|
•
El niño no obedece
normas porque se despista o está demasiado hiperactivo para escuchar o
terminar ninguna tarea. Es incapaz de obedecer.
•
No es rencoroso ni
vengativo.
|
Lo que resulta más interesante es
que la coexistencia de TDAH y TND a edades precoces predice la persistencia de
estos trastornos a largo plazo. La comorbilidad con TND es más frecuente en el
TDAH combinado o hiperactivo-impulsivo. Algunos estudios sugieren que es el TND
(y no el TDAH por si solo) el que predice la evolución en el futuro de TC (Burke,
2005).
El principal factor para que
aparezca un TND en el contexto de un TDAH es el retraso en la intervención
psicosocial y farmacológica, de ahí el importante papel del diagnóstico precoz
y diferencial.
b. Trastorno de Conducta (TC)
El trastorno de la conducta (TC)
es la forma más grave de trastornos del comportamiento, y se da principalmente
en la adolescencia en chicos que han tenido TND anteriormente.
Hay dos grupos diferenciados de
TC. Aquellos chicos que realizan sus actos delictivos en grupos o “pandillas”,
y los que actúan en solitario.
También se clasifican según el
tipo de violencia que ejerzan: violencia “predadora”
(planeada y con un fin concreto),
o violencia “afectiva” (sin planificación previa, impulsiva, reactiva ante una
situación). Es decir, algunos actúan con un plan y una intencionalidad, y otros
se vuelven violentos impulsivamente ante lo que ellos han percibido como una
“provocación” o “amenaza”.
A diferencia del TDAH simple, los
chicos con TC no manifiestan remordimiento por su conducta delictiva y las
violaciones que hacen de las normas son graves.
TRASTORNO DE CONDUCTA
|
TDAH
|
•
Ocurre
principalmente en adolescencia.
•
Rompen repetidamente
normas sociales importantes lo que genera problemas con los demás, y con la
ley.
•
Durante al menos 1
año, se dan al menos 3 de los siguientes indicadores:
o Agresión a personas o animales.
o Destrucción de cosas.
o Engaños o robos.
o Violaciones serias de normas.
•
Intención clara de
hacer daño.
•
Agresividad,
hostilidad.
•
Ausencia de
remordimiento.
•
Escasa capacidad de
juicio.
|
•
Es objetivable antes
de los 7 años.
•
Se ven envueltos en
situaciones parecidas (aunque menos graves) por su impulsividad.
•
Remordimiento,
noción de haber causado daño.
|
Los niños con TDAH y
TC tienen más incidencia de problemas de lectura y aprendizaje (Schachar, 1995)
y tienen más probabilidades de desarrollar conductas antisociales en edad
adulta (Satterfield, 2007).
Algunos autores
sugieren que el paso al consumo de sustancias en niños TDAH está mediado
también por el TC (August, 2006; Fergusson, 2007).
Una parte fundamental
del tratamiento del TND y del TC es el entrenamiento de los padres en técnicas
de modificación de conducta y manejo conductual. El objetivo de este
entrenamiento es fomentar los comportamientos positivos e ignorar, cuando se
pueda, los comportamientos negativos. Algunas medidas importantes en las que se
entrena a los padres son: dar órdenes y utilizar castigos más eficaces,
establecer unos límites claros que no deben negociarse (pocos), y establecer
otras reglas, menos importantes, sobre las que sí cabe una negociación. Es
importante también aprender a detectar aquellas situaciones que pueden
desencadenar explosiones desproporcionadas de agresividad en el adolescente,
con el fin de tratar de evitarlas.
Este tipo de entrenamiento con los
padres suele ser eficaz porque reduce mucho la explosividad y las situaciones
de violencia ya que los padres no tienen que controlar todo sino sólo una parte
de los comportamientos.
2. Trastornos de Ansiedad (TA)/
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
a) Trastorno de Ansiedad (TA)
Dentro de los Trastornos de
Ansiedad podemos destacar: fobias simples, trastorno de ansiedad generalizada,
ansiedad social, ansiedad por separación, ataques de pánico, y el Trastorno
Obsesivo Compulsivo (TOC).
La mayoría de los niños con TDAH
presentan algunos síntomas de ansiedad como miedo a dormir solos o a separarse
de los padres, preocupación excesiva por la salud y el bienestar de su familia,
molestias físicas cuando van al colegio, etc., que a veces están relacionados
con el fracaso escolar y las críticas recibidas de sus padres, amigos y
profesores. Sin embargo, el 20-50% de los niños con TDAH cumplen criterios
diagnósticos de al menos un trastorno de ansiedad (Tannock, 1995; Costello,
2004; Jarret, 2008; Tsang, 2012).
Es decir, muestran un riesgo de
presentar ansiedad tres veces mayor que la población infantil sin TDAH (Angold,
1999; Costello; 2004; Yoshimasu, 2012). Los trastornos de ansiedad más
frecuentes en el TDAH son el trastorno de ansiedad generalizada (alrededor del
45%) y el trastorno de ansiedad por separación (aproximadamente el 30%), y son
más frecuentes en niñas y en el TDAH de predominio inatento.
Existe, además, una clara base
genética para esta comorbilidad: la prevalencia de TDAH está elevada entre los
familiares de niños tanto TDAH como TDAH+TA, pero la prevalencia de ansiedad
sólo está elevada entre los familiares de niños TDAH +TA y ambos rasgos se
heredan de forma independiente pues unos familiares tienen sólo TDAH y otros
sólo tienen ansiedad lo que deja claro que la ansiedad no es un problema
meramente secundario a las dificultades vitales asociadas al propio TDAH
(Biederman, 1992; Perrin, 1996).
SÍNTOMAS
PROPIOS DEL TA
|
SÍNTOMAS
PROPIOS DEL TDAH
|
•
Preocupación
constante por diferentes asuntos (miedo constante a que pase algo, a que le
pase algo a alguien…).
•
Miedos
excesivos/desproporcionados a algo concreto.
•
Excesiva
preocupación a hacer el ridículo o a hacer cosas delante de otros.
•
Miedo a dormir solo,
a dormir fuera de casa.
•
Miedo a morir, a
perder el control, a “volverse loco”.
•
Sensación de tener
algo raro/extraño en su cuerpo.
•
Pensamientos raros,
repetitivos o desagradables que causan malestar, interfieren con sus rutinas
y no puede eliminar de su pensamiento (Obsesiones).
•
Comportamientos
repetitivos o rituales para intentar evitar sus obsesiones (Compulsiones).
•
La ansiedad puede
causar una elevada inquietud que puede confundirse con hiperactividad propia
del TDAH.
•
La ansiedad elevada
puede producir falta de atención y confundirse con TDAH.
|
•
Oposicionismo a la
hora de hacer la tarea que puede confundirse con ansiedad.
•
Preocupación ante
malas notas o consecuencias de mal comportamiento que puede confundirse con
ansiedad.
|
Los niños con TDAH+TA
presentan una afectación clara de funciones neuropsicológicas, en concreto
mayor afectación de la memoria de trabajo. Por eso tienen un mayor número de
problemas escolares que los niños con TDAH puro (Bloemsma, 2012; Jarret, 2012).
El tratamiento de
elección de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes es el
tratamiento psicológico (terapia cognitivo-conductual) que es altamente eficaz
en este trastorno (Compton, 2004), técnicas de relajación, terapia familiar,
entrenamiento de los padres para el manejo de la ansiedad de su hijo específico
para esta población, que debe ser impartido por un especialista en psicología o
en psiquiatría infantil.
Con frecuencia la
sintomatología ansiosa disminuye con el tratamiento del TDAH, probablemente
porque el niño percibe una mejoría en su rendimiento académico y en su
capacidad para relacionarse.
B) Trastorno
Obsesivo-Compulsivo (TOC)
El TOC forma parte del
espectro de los trastornos de ansiedad, aunque se diferencia mucho del resto.
Es importante
diferenciar las obsesiones y compulsiones del TOC, de los rituales normales de
los niños entre 4 y 8 años. Los rituales normales tienen una finalidad lúdica,
no generan malestar ni interfieren con la vida del niño. El TOC cursa con
rituales persistentes, que provocan gran sufrimiento, desagradables para el
niño, y que suelen persistir más allá de la adolescencia. Genera una gran
ansiedad y angustia en el niño, que se ve obligado a
realizar rituales y compulsiones en un intento por mitigar este malestar e
interfiere de forma muy significativa en todos los aspectos de su vida.
El 51% de niños y el 36% de
adolescentes con TOC también cumplen criterios de TDAH (sin que esto sea un
epifenómeno como que las obsesiones produzcan distracción en el afectado) (Geller
2006). Además, los niños con TDAH+TOC tienen una expresión del TOC a edad más temprana,
así como mayor tasa de disfunción escolar y social (Walitza, 2008).
Algunos autores sugieren que la
asociación TDAH+TOC es una cosegregación genética y es un subtipo familiar
específico, si bien las características del TDAH son similares, tenga o no TOC
asociado. Esta cosegregación se da también en la asociación con TC y con
trastorno bipolar, pero no con otras comorbilidades (Pliszka, 2009). La Terapia
Cognitivo Conductual es un tratamiento bien establecido (POTS – Pediatric OCD
Treatment Study, 2004), pero incluso combinándola con sertralina tan sólo el
50-60% de afectados responden.
3. Trastornos del humor
a. Trastorno Depresivo
Los síntomas típicos del niño con
depresión son: apatía más que tristeza (se aburre, está cansado y sin ganas de
hacer nada, quiere estar solo) e irritabilidad, sobre todo en adolescentes.
Además, también presentan alteraciones en el sueño, en el apetito, ideas de
inutilidad, de culpa y pueden llegar a presentar ideas de suicidio. Estos
síntomas afectan al rendimiento académico y a las relaciones sociales.
Los síntomas depresivos a veces
pasan inadvertidos. Al principio de la edad escolar
el niño es capaz ya de discriminar lo que es sentirse triste frente a sentirse
enfadado. Sin embargo, es más difícil en los niños con TDAH que en ocasiones
presentan inmadurez emocional, y no están acostumbrados a reflexionar sobre sus
propios sentimientos (Pliszka, 2009).
TRASTORNO
DEPRESIVO
|
TDAH
|
•
Tristeza
persistente.
•
Irritabilidad
persistente.
•
Pérdida de interés
en actividades antes placenteras o juego.
•
Cambios
significativos en apetito y peso.
•
Dificultad para
dormir o exceso de sueño.
•
Agitación
psicomotriz.
•
Enlentecimiento.
•
Aislamiento social.
•
Pérdida de energía.
•
Sentimientos de
inutilidad o culpabilidad.
•
Dificultades para
concentrarse.
•
Quejas somáticas
(cefalea, abdominalgia).
•
Ideas recurrentes de
muerte o suicidio.
|
•
Irritabilidad (TND
comórbido).
•
Hiperactividad.
•
Inatención.
•
Desmoralización (continuas
frustraciones vitales).
|
Muchos estudios han
demostrado una marcada asociación entre TDAH y depresión mayor o distimia
(Spencer, 1999), y estiman que la prevalencia de depresión mayor en niños y
adolescentes con TDAH está entre 6% y 38% (MTA, 1999b). Es decir, el
diagnóstico de depresión es hasta cuatro veces más frecuente en niños y
adolescentes con TDAH que sin él (Pliszka, 2003; Yoshimasu, 2012). La
comorbilidad con trastornos depresivos, que es más frecuente en adolescentes,
empeora el pronóstico del TDAH (Kutchner, 2004) y estos afectados suelen
requerir más hospitalizaciones, presentar mayor número de síntomas que llegan a ser altamente incapacitantes y
tienen mayor probabilidad de suicidio.
Cuando se dan ambos trastornos,
este es el curso clínico más frecuente: el TDAH comienza antes (en edades
preescolares) mientras que el Trastorno Depresivo lo hace más tarde en torno a
los 8 años (Biederman, 1995); ambos trastornos siguen cursos independientes
(Biederman, 1998) y el TDAH comórbido no afecta las tasas de recuperación de la
depresión (Kovacs, 1994).
En niñas, pero no en niños, la
asociación TDAH+Depresión es un subtipo genético específico (cosegregación
genética) (Mick, 2003). La depresión en niños y adolescentes puede llegar a ser
una enfermedad grave, y está muy infradiagnosticada. No se debe olvidar que la
depresión es la principal causa de suicidio a cualquier edad, por lo que debe
ser diagnosticada y tratada de forma adecuada y precoz. En los casos de TDAH y
trastorno depresivo asociado, el riesgo de suicidio aumenta con la triple
asociación TDAH+TC+Trastorno Depresivo (James, 2004).
El tratamiento psicoestimulante
suele mejorar los síntomas depresivos, ya que, al igual que en los trastornos
de ansiedad, el niño percibe una mejoría en su rendimiento académico y en su
capacidad para relacionarse.
Como regla general, a la hora del
tratamiento hay que valorar la severidad de cada uno de los dos trastornos: si
la depresión es severa con ideación suicida presente entonces es imperativo
empezar por tratar el cuadro depresivo y si son más severos los síntomas de
TDAH se empezará por tratar éste primero (Pliszka, 2009) y si persisten los
síntomas depresivos, se puede optar por añadir un tratamiento con psicoterapia
cognitivo-conductual.
Una vez más se hace
patente la necesidad de que todos los profesionales que tratan a un niño actúen
de manera coordinada ya que favorece el cumplimiento del tratamiento
(farmacológico, psicológico y social), y, por lo tanto, la salud de estos
afectados.
b. Trastorno Bipolar
(TB)
Los niños con enfermedad bipolar
(o trastorno maníaco-depresivo) presentan episodios depresivos que se alternan
con episodios maníacos o hipomaníacos (sintomatología similar a la manía), pero
de menor intensidad y duración.
La mayoría de expertos coincide en
que la prevalencia de enfermedad bipolar, sobre todo en adolescentes, es
similar a la encontrada en adultos, es decir, oscila entre 1% y 7%, mayor si se
incluyen todas las formas del espectro bipolar (Kowatch et al., 2005). Estudios
con adultos con trastorno bipolar, describían el inicio de sus síntomas
afectivos (principalmente depresivos) en la infancia (Perlis et al., 2005).
SÍNTOMAS
SIMILARES AL
TDAH EN TB
|
SÍNTOMAS
DIFERENTES AL TDAH
EN TB
|
•
Hiperactividad.
•
Impulsividad.
•
Irritabilidad.
•
Falta de atención.
•
Problemas de sueño.
•
Capacidad de juicio
disminuida.
|
•
Irritabilidad
extrema.
•
Grandiosidad.
•
Euforia, Humor
elevado.
•
Síntomas depresivos.
•
Hipersexualidad.
• Aumento de la
energía, Agitación psicomotriz.
•
Habla acelerada.
•
Disminución de la
necesidad de sueño.
|
La relación entre TDAH y
enfermedad bipolar es compleja y controvertida (Carlson, 1990, Geller, 1997).
Esto se debe en parte a que algunos síntomas son comunes a ambas patologías
tales como: hiperactividad, impulsividad, inatención, distraibilidad,
irritabilidad, problemas de sueño y capacidad de juicio disminuida. Sin
embargo, ciertas diferencias permiten atribuir los síntomas a una de las dos
enfermedades: en el niño con enfermedad bipolar estos síntomas son más intensos
y conllevan un mayor impacto en su calidad de vida, suelen tener un carácter
episódico, con frecuencia se asocian a agresividad y, en ocasiones, a síntomas
psicóticos (alucinaciones o ideas delirantes).
La agresividad de los niños con
enfermedad bipolar suele tener una gran carga de violencia, en forma de
explosiones de ira. Los niños con TDAH, por el contrario, suelen manifestar
agresividad más de tipo verbal, de forma continua y con menor intensidad.
Algunos autores afirman que hasta el 20% de los niños con TDAH presentan
también enfermedad bipolar (Wozniak, 1995, Biederman,
1996), lo que difiere en gran medida del 1% de prevalencia de enfermedad
bipolar en población general (Lewinsohn, 1995). Visto desde el lado contrario,
el 50% de los adolescentes, y casi todos los preadolescentes, con TB presentan
TDAH (Kowatch, 2005, Singh, 2006).
La asociación de estas
dos patologías implica mayor cronicidad, mayor impacto sobre el funcionamiento
diario y peor pronóstico ya que la respuesta al tratamiento es menor: tan sólo
el 30% alcanza remisión en dos años, y menos del 20% presenta recuperación
total (Biederman, 2004).
Respecto a la
comorbilidad TDAH+TB hay diferencias en función del sexo y la edad: el 66% de
jóvenes con TB son varones y 33% de ellos tiene TDAH, mientras que 66% de los
adultos con TB son mujeres y la prevalencia de TDAH en ellas es tan sólo del 3%
(Moreno, 2007). Además, la comorbilidad TDAH+TB es un subtipo genético
específico y se hereda como tal (Faraone, 1997): el TDAH es más prevalente en los
familiares de niños TDAH y TDAH+TB que en los familiares de los niños
controles, pero el TB sólo está elevado en los familiares de los niños TDAH+TB.
El tratamiento de la enfermedad
bipolar infantil es similar al de adultos, se basa en la prevención de
episodios con fármacos del grupo estabilizadores del humor o con antipsicóticos
con efecto eutimizante y de control de la conducta agresiva. En los casos de
TDAH y enfermedad bipolar el tratamiento es bastante más complejo.
Las intervenciones psicosociales
juegan un papel importante en esta comorbilidad; no hay que olvidar que al
estrés del cuadro clínico se une con frecuencia el hecho de que uno de los
padres sufre también un TB. Se han desarrollado programas de tratamiento
cognitivo-conductual específicos para estos niños y sus familias.
4. Trastornos de aprendizaje (TAp)
El término “Trastorno de
Aprendizaje” (TAp) hace referencia a un grupo heterogéneo de entidades que se
manifiestan por dificultades en la lectura, escritura, razonamiento o habilidades
matemáticas, con un rendimiento en dichas áreas sustancialmente por debajo de
lo esperado para la edad cronológica, el cociente intelectual y la escolaridad
propia de la edad. Se trata de una condición permanente que repercute de forma
importante en la escolarización, siendo una de las causas principales de
fracaso escolar (Johnson, 1995; Karande, 2005) y que repercute también en la
autoestima del niño al crear una discrepancia
significativa entre su verdadero potencial y el rendimiento académico.
La prevalencia de TAp
arroja cifras muy dispares, aunque en uno de los estudios más recientes se ha
observado que el 7,66% de los niños en la población general padece un trastorno
de aprendizaje (Boyle, 2011); siendo el más frecuente de ellos el Trastorno
específico de la lectura, también conocido como “Dislexia”, que supone hasta el
70-80% de los escolares con TAp (Shaywitz ,1998).
TRASTORNOS
DE APRENDIZAJE
|
•
Trastorno de la
Lectura (Dislexia).
•
Trastorno de la
expresión escrita (Digrafía).
•
Trastorno del
cálculo (Discalculia).
•
Trastorno de
Aprendizaje no especificado.
|
La prevalencia de TAp
en los niños TDAH es significativamente mayor, entre el 19% y el 26% (CADDRA,
2011), aunque si consideramos la diferencia entre capacidad intelectual y
rendimiento, la tasa de comorbilidad aumenta al 53%. Y si lo definimos como
funcionamiento dos cursos por debajo del nivel escolar puede aumentar hasta el
80 % de estos niños.
La mayoría de los
escolares tiene la lectoescritura automatizada al finalizar 2º de Educación
Primaria, pero en dos de cada tres niños, la dislexia no se diagnostica
precozmente (Barbiero, 2012). En los niños con TDAH la prevalencia de Dislexia
es mucho mayor que la de la población general y a su vez el TDAH está presente
en un 33% de niños con dislexia por lo que se debe investigar el diagnóstico de
dislexia en todo niño TDAH (y viceversa) especialmente si ha mostrado
dificultades en el lenguaje durante los primeros años (Artigas–Pallarés, 2011).
La distinción entre
ambos trastornos no siempre es fácil, por una parte, el TDAH facilita la
distracción y los errores en la lectoescritura y, por otra, la Dislexia hace
que el niño, desmotivado, se desconecte del entorno o se muestre más inquieto
como consecuencia de la frustración derivada de sus problemas lectores. Hay que
hacer una buena historia clínica para demostrar la presencia de síntomas y
signos de TDAH desde la primera infancia.
SIGNOS DE
SOSPECHA DE TRASTORNO DE LA LECTURA (DISLEXIA)
|
•
Lectura no
automatizada a la edad esperable (correcta pero lenta, silábica, laboriosa,
con errores tipo inversiones, omisiones, sustituciones, adiciones…).
•
Dificultad para leer
pseudopalabras (palabras sin sentido).
•
Dificultad para
decodificar fonológicamente palabras aisladas.
•
Dificultades
ortográficas.
•
Antecedente de
retraso/problemas sutiles de lenguaje.
|
La asociación del TDAH
con otros TAp distintos a la dislexia, está menos estudiada; parece que el 26%
de los niños con discalculia presenta TDAH y también hay una comorbilidad
TDAH+Disgrafía (Mayes, 2000) y un 65% de niños TDAH presentan dificultades en
la escritura por debajo de lo esperable para su edad, inteligencia y nivel
educativo; son típicas las dificultades para volcar sus pensamientos y expresarse
a través de la escritura; sus déficits en funciones ejecutivas explican las
dificultades que tienen para recopilar información, planificar y organizar
ideas de forma escrita.
5. Tics/ Trastorno Guilles
de la Tourette
Los tics simples y
transitorios son muy frecuentes, afectando al 6-20 % de la población infantil.
Los tics suelen comenzar entre los 3 y 5 años de edad, con un pico de
prevalencia hacia los 9-12 años y, en este caso, la mayoría se resuelven de
forma espontánea.
Sin embargo, a veces
pueden empeorar hasta la adolescencia, para mejorar a partir de ese momento. En
torno a un 2% desarrolla trastornos de tics crónicos (Spencer, 2001; Khalifa,
2005).
Un 60% de los niños
con tics tienen TDAH, mientras que sólo el 10% de los niños TDAH tienen tics
(MTA, 1999). Hay que tener en cuenta que no son tics las pequeñas estereotipias
o hábitos en los niños TDAH, como morderse las uñas o retorcerse el pelo.
Generalmente la
presencia o ausencia de tics no modifica el grado de déficit de atención en los
niños con TDAH y no supone un mayor deterioro funcional. Ambos trastornos
evolucionan de manera independiente y no afectan al curso clínico del otro: mientras que la tasa de remisión del TDAH
tiende a ser baja (25%), la del trastorno por tics es alta (65%) (Spencer, 2001).
TRASTORNO GUILLES
DE LA TOURETTE
|
El Trastorno Guilles
de la Tourette es un cuadro clínico grave que ocurre en 4-6/1.000 niños. Se
caracteriza por múltiples tics motores y al menos un tic vocal (no tienen que
aparecer simultáneamente), que comienzan antes de los 18 años y que, en algún
momento, ocurren varias veces al día, la mayoría de los días, durante al
menos un año.
|
Cuando los tics son de
gravedad leve-moderada no es necesario el tratamiento farmacológico. Pueden no
recibir tratamiento médico, pero si tratamientos conductuales, como el
“entrenamiento en inversión del hábito”.
Algunos niños con TDAH+tics
tratados con estimulantes muestran un aumento de tics. En estos casos se debe
disminuir la dosis, y si eso no es efectivo, suspender el tratamiento
farmacológico o sustituirlo por atomoxetina.
6. Trastornos del Espectro Autista
(TEA)
Hace años no se aceptaba que las
personas con TEA pudieran también tener TDAH. Actualmente se reconoce la
importancia de diagnosticar y tratar ambos trastornos si se dan a la vez. Hasta
un 40-60% de personas con autismo y un 85% de personas con síndrome de Asperger
cumplen también criterios de TDAH (CADDRA, 2011).
Los síntomas de inatención en los
niños con TEA son más bien tipo “no escucha” o “dificultad para cambiar el foco
atencional” más que de tipo span atencional corto o excesiva distraibilidad. Los
síntomas de hiperactividad deben estar presentes en cualquier momento del día,
no sólo durante la ejecución de estereotipias.
Cuando hay síntomas de TEA, los
expertos opinan que éste debe ser el diagnóstico primario y debe prevalecer
sobre el TDAH en cuanto al tratamiento. Los tratamientos psicológicos y
psicosociales con enfoques en torno al comportamiento y la comunicación y
enfocados a la alimentación, suelen ser muy efectivos.
La respuesta al metilfenidato es
menor que en afectados sin TEA, en torno al 49%, y el tamaño del efecto (una
medida de efectividad) también es menor (comparado con afectados sin TEA),
entre 0,2-0,4 dependiendo de la dosis. Generalmente los afectados con TEA
refieren más efectos secundarios, y más disforia (RUPP, 2005).
7. Trastorno por abuso
de sustancias (TUS)
Las personas con TDAH
tienen un riesgo cuatro veces mayor de uso de sustancias, particularmente
tabaco, alcohol, cannabis y cocaína. También suelen tener un inicio más
temprano en el uso de sustancias, en comparación con la población general.
TDAH Y
ADICCIONES
|
|
•
Tabaco
•
Alcohol
•
Cannabis
•
Cocaína
•
Otras drogas
•
Abuso recreativo de
estimulantes
•
Venta de estimulantes
|
•
Compras
•
Deportes
•
Juego
•
Sexo
•
Internet
|
La comorbilidad con TC
y trastorno bipolar aumentan la probabilidad de TUS. En los afectados con TDAH
el uso de cannabis, sin abuso ni dependencia, es muy frecuente, ellos explican
que lo hacen para calmarse o para facilitar el sueño, y con frecuencia va unido
al uso de otras sustancias que son aún más peligrosas.
En esta comorbilidad
es frecuente el uso de sustancias por parte de algún familiar, lo que se
atribuye a una predisposición genética (Biederman, 2008).
Las guías clínicas
generales aconsejan que, ya que los problemas asociados al TDAH -problemas de
conducta, fracaso escolar…- están también fuertemente
ligados al riesgo de TUS en el futuro, la intervención sobre esta población
tendrá el potencial de evitar, o al menos retrasar, la progresión a TUS. En
algunos estudios, el tratamiento conductual intensivo con/sin medicación fue
más eficaz para evitar el TUS en la adolescencia (Molina, 2007); otros han
demostrado que el uso de estimulantes puede proteger en el futuro (Wilens,
2008). Ningún estudio ha mostrado que el tratamiento con estimulantes se asocie
a un empeoramiento del TUS en la adolescencia ni entre los adultos que están
siendo tratados a la vez de TDAH y dependencia de sustancias (Wilens, 2008).
Por otra parte, en la comorbilidad TDAH+TUS, los datos hasta la fecha no han
demostrado que el tratamiento farmacológico del TDAH, en esta población,
elimine el abuso de sustancias (Wilens, 2007). El tratamiento de estos
afectados debe ser multidisciplinar.
Por otra parte, las
características de “búsqueda de sensaciones, de riesgos” y la necesidad de
recompensa inmediata de las personas con TDAH hacen que sean muy proclives a
otros tipos de adicciones: compras, deportes, sexo, internet o juego.
8. Trastornos del sueño (TS)
Entre un 25-50% de niños con TDAH
tiene un problema de sueño previo al tratamiento con estimulantes y por tanto
no atribuible a éstos. Es cierto que el metilfenidato influye negativamente en
el sueño, aumentando la latencia de sueño, disminuyendo la duración del mismo y
aumentando los despertares nocturnos.
También hay que considerar que el
control insuficiente de síntomas al final del día o la coexistencia de
trastornos de ansiedad o del humor contribuyen a dichos problemas del sueño.
Por ello, los cuestionarios y diarios sobre el sueño son muy útiles a la hora
de hacer el diagnóstico diferencial. Es importante valorar cómo es el sueño
antes de iniciar la medicación.
Los TS como el “síndrome de
movimientos periódicos de extremidades” o el “síndrome de piernas inquietas” o
los trastornos de excesiva somnolencia diurna como la narcolepsia o la
hipersomnia idiopática tienen una prevalencia mayor en el TDAH que en la
población general y ambos cuadros parecen compartir una misma base orgánica
pues se han visto que algunas de las áreas cerebrales afectadas en el TDAH son
las mismas que están involucradas en la regulación del sueño (CADDRA, 2011).
En los últimos años han aparecido
publicaciones sobre el manejo de los TS en niños TDAH, y otros trastornos
neuropsiquiátricos como parálisis cerebral, discapacidad intelectual, autismo…,
con melatonina, a dosis entre 3-6 mg con un tamaño del efecto, cuando
se combina con entrenamiento en hábitos de sueño, del 1,7 frente al 0,67
(Sánchez–Barceló, 2011).
9. Trastorno del Desarrollo de la
Coordinación (TDC).
El TDC se define como una marcada
alteración en el desarrollo de la coordinación motora, que interfiere
significativamente con el aprendizaje escolar o las actividades de la vida
diaria y que no se debe a una enfermedad médica general. Es decir, en el TDC la
adquisición y ejecución de habilidades motoras coordinadas está muy por debajo
de lo esperado para la edad cronológica del individuo y la oportunidad de
aprendizaje y el uso de las aptitudes.
Las dificultades se manifiestan
como torpeza (p. ej., dejar caer o chocar con objetos) así como lentitud e
imprecisión en la realización de habilidades motoras (p. ej., coger un objeto,
utilizar las tijeras o los cubiertos, escribir a mano, montar en bicicleta o
participar en deportes, el cuidado y mantenimiento de uno mismo).
En la década de los 60 se propuso
el término disfunción cerebral mínima, que incluía lo que hoy en día se
considera TDAH, junto a trastornos del aprendizaje y manifestaciones motoras
del tipo de las que se engloban en el TDC. Ello ya orienta respecto a la
relación existente entre la disfunción motora y el TDAH.
En
niños con TDAH, la comorbilidad con TDC aparece en un 47%. Pero, el dato más
interesante de los estudios realizados con los niños que presentan TDAH y TDC
conjuntamente es que estos presentan peor pronóstico. Los problemas que se han
detectado significativamente más frecuentes en el grupo TDAH/TDC, con respecto
al grupo TDAH, son: personalidad antisocial, abuso de alcohol, delincuencia,
dislexia y bajo nivel educacional. Por tanto, se les debe prestar una especial
atención y minimizar, en lo posible, la repercusión psicosocial del trastorno,
e intervenir precozmente con las terapias que se consideren oportunas para cada
caso.
10. Otros temas relacionados
a) Dificultad en la interacción
familiar
Aunque la dificultad en la
interacción familiar no es técnicamente una comorbilidad del TDAH, queremos
mencionarla explícitamente por dos razones:
1. El TDAH del niño con frecuencia genera disfunción
familiar, y es importante buscarla en la exploración para poderla abordar
dentro del plan de tratamiento.
2. El TDAH no es producto de la dificultad en la
interacción familiar, aunque ésta no beneficie los síntomas de TDAH. El TDAH no
es culpa de los padres ni de sus desacuerdos.
Saber que el TDAH tiene una base
orgánica y que no es resultado de un proceso inadecuado de manejo parental
supone ciertamente un alivio para las familias y debe ser uno de los primeros
objetivos en la psicoeducación. Sin embargo, educar a un niño con TDAH supone
un enorme esfuerzo y una gran presión para toda la familia. Las familias con
niños con TDAH tienen más disfunción que otras familias. Además, el estrés que
experimentan las familias de niños con TDAH es mayor que el que experimentan
las de aquellos que simplemente tienen problemas escolares en general. El
impacto es mayor en las familias de niños con TDAH subtipo combinado y en
aquellos que asocian trastorno de conducta (Hinojosa, 2012). Los padres de
niños estadounidenses con TDAH tienen un índice de divorcio más alto (22,7%)
que la población general (12,6 %).
La identificación precoz de esta
situación y el apoyo a la familia son la base de un mejor pronóstico. Son
factores de protección la buena salud mental de los padres, y en especial de la
madre, y el apoyo de la familia extensa o de la comunidad (Hinojosa, 2012).
Los programas para padres tienen
un efecto positivo sobre los síntomas de TDAH del niño y pueden reducir el
estrés de los progenitores y aumentar la confianza parental si bien todavía
hacen falta más estudios y mejor diseñados en este sentido.
b) Discapacidad intelectual
(CI<70)
En la actualidad el término
“Retraso Mental” ha sido reemplazado por el de “Discapacidad Intelectual”.
Un niño con Discapacidad
intelectual puede también tener TDAH. La prevalencia de TDAH en niños con
discapacidad intelectual es dos o tres veces mayor que en la población general:
8,7-40% (Fernández-Jaén, 2006; CADDRA, 2011). En los niños con inteligencia
límite puede llegar al 59,7% (Artigas, 2007) y en los niños con discapacidad
intelectual ligera la alteración de funciones ejecutivas y el TDAH se presenta
hasta en el 55% de casos. Algunos síndromes específicos como el X Frágil, el
Síndrome Velocardiofacial o el Síndrome de Williams cursan también con un
fenotipo conductual de TDAH (Artigas-Pallarés, 2002).
Lo difícil es encontrar
instrumentos que nos ayuden al diagnóstico de TDAH en niños con discapacidad
intelectual. Muchos de los ítems de las escalas disponibles no son aplicables a
niños con retraso severo profundo o ausencia de lenguaje. En cualquier caso, la
validez del diagnóstico se basa en la presencia de síntomas de hiperactividad,
impulsividad e inatención, que sean significativos para la edad mental del niño
con discapacidad intelectual.
La respuesta al tratamiento con
metilfenidato es buena. Sin embargo, es algo menor que en los niños con un cociente
intelectual normal. Aquí el entrenamiento psicológico puede ser de gran ayuda
para el tratamiento conjunto del TDAH y la Discapacidad Intelectual.
Conclusiones
Al evaluar un niño con TDAH deben
buscarse rutinariamente diferentes comorbilidades que frecuentemente se asocian
a este trastorno.
La presencia de comorbilidad puede
explicar en muchos casos una falta de respuesta al tratamiento convencional.
El plan de tratamiento
multidisciplinar debe tener partes específicas no sólo para tratar el TDAH sino
también para el abordaje de la comorbilidad. En algunos casos la comorbilidad
puede aparecer después, como consecuencia de un TDAH que no está siendo tratado
adecuadamente, por eso un tratamiento temprano y completo del TDAH podría
prevenir algunas comorbilidades.
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